Los glucocorticoides son hormonas con una poderosa acción antiinflamatoria que usamos rutinariamente en la clínica de animales de compañía, sin embargo, su uso no está extento de efectos adversos que son mejor comunicar antes de usar esta clase de medicamentos de manera sistémica.

Por eso, en esta oportunidad nos enfocaremos en las buenas practicas recomendadas por la Asociación Mundial de Veterinarios de Pequeños Animales (WSAVA) al momento de prescribir glucocorticoides en perros y gatos.

¿Qué son los glucocorticoides?

Los glucocorticoides son hormonas que se producen endógenamente en la corteza de las glandulas suprarrenales (principalmente en la zona fasciculata). Tienen funciones inmunomoduladoras regulando la expresión de proteínas pro y antiinflamatorias así como metabólicas en la regulación del metabolismo de carbohidratos.

Los glucocorticoides cruzan fácilmente las membranas celulares y se unen a receptores citoplasmáticos específicos que modifican la transcripción del ADN y así, la síntesis de proteínas que resultan en la inhibición de la infiltración leucocitaria en los lugares de inflamación y la supresión de las respuestas inmunológicas.

Macroscópicamente reducen los signos cardinales de la inflamación (rubor, tumor, calor y dolor) y microscópicamente reducen la acumulación de líquidos, el depósito de fibrina, migración de leucocitos y actividad fagocítica en el área inflamada. A nivel molecular ….

¿Para qué se usan los glucocorticoides?

Los glucocorticoides son usados por sus propiedades antiinflamatorias en el tratamiento de enfermedades inmunomediadas así como en algúnas condiciones neoplásicas (Whitley and Day, 2011). No tienen acción antiprurítica intrinseca pero son capaces de aliviar el prurito ocacionado por algunas enfermedades de la piel.

¿Qué efectos adversos pueden tener los glucocorticoides?

El uso sistémico continuo está asociado a efectos adversos dosis-dependientes como la poliuria, polidipsia, alopecia, debilidad muscular, jadeo, letargo y obesidad, otros, son de naturaleza estocástica con una presentación dosis-independiente como la diabetes mellitus inducida por glucocorticoides y la enfermedad tromboembólica venosa.

Muchos de estos efectos son percibidos por los dueños de mascotas de manera preocupante sin embargo no es posible separar los efectos benéficos de sus efectos adversos. Por esto lo recomendable es reducir su exposición sistémica a través de presentaciones tópicas, locales o inhaladas que balanceen los beneficios con los efectos adversos.

Existen muy pocos estudios que evaluen la dosificación óptima o el intérvalo entre dosis para cualquier glucocorticoide en perros y gatos. Las concentraciones plasmáticas luego de su administración es muy variable entre sujetos, además no se ha demostrado que exista una relación entre la concentración plasmática (libre o total) en la respuesta clínica (WSVA 200x).

Como los efectos de los glucocorticoides se centran en la alteración de la transcripción de genes, la actividad biológica de los mismos excede al tiempo de vida media de las formas farmacéuticas. Los distintos tipos de formulaciones también afectan la duración del efecto así como su tejido diana, por ejemplo: una sóla dosis de un éster de metilprednisolóna es capaz de alterar la prueba de estimulación de ACTH en perros por al menos 5 semanas (Kemppainen et al., 1981).

Consideraciones antes de prescribir glucocorticoides

Muchos problemas con el uso de glucocorticoides nacen de la falta de comunicación con los dueños de las mascotas al momento de iniciar el plan terapeutico. Es muy importante que los propietarios tengan conocimiento de las posibles consecuiencias del protocolo propuesto, por eso, antes de sugerirlos podemos hacernos las siguientes preguntas:

• ¿Que tan serio es el desorden comparado con los efectos adversos predecibles de los glucocorticoides?
• ¿El paciente está especialmente predispuesto a una complicación severa por el uso de corticoides?
• ¿Cual será la dosis inicial de corticoide, la longitud del tratamiento y cuando y cómo será ajustada?
• ¿Qué preparación minimizará los efectos adversos mientras retiene los beneficios?
• ¿Existen otros tratamientos que puedan usarse para minimizar la dosis de glucocorticoide?

Consideraciones al usar glucocorticoides

Dosis inicial

Aunque las dosis recomendadas por distintas fuentes son un punto de partida útil al momento de escoger una dosis inicial, la falta de evidencia publicada para muchas de esas dosis y la variabilidad individual hace que estas se deban ajustar “a efecto”.

La duración y magnitud de la supresión del eje hipotalámico-pituitaria-adrenal causada por la administración oral varía entre animales, dosis, formulación y la farmacocinética propia del glucocorticoide usado.

Muchos autores usan una dosificación basada en la superficie corporal (mg/m²) dado que los pacientes más grandes requieren dosis proporcionalmente menores a su peso para lograr el mismo efecto biológico que en sus contrapartes más pequeñas.

En gatos las recomendaciones varían considerablemente pero es una opinion mayoritaria que estos requieren dosis mayores que las del perro (basandonos en una dosis de mg/kg) (Lowe et al., 2008).

Los efectos adversos de los glucocorticoides son muy probables en todos los animales, por eso remarcamos la importancia de discutirlos con los clientes para evitar malos entendidos.

Ajuste de dosis

Debido a la falta de estudios que comparen la disminución del efecto inmunosupresor o antiinflamatorio de la terapia con corticoides, la WSAVA recomienda ajustar el tratamiento a parámetros clínicos o de laboratorio.

Por ejemplo: en casos de anemia hemolítica inmunomediada la dosis debe ajustarse en función de la monitorización del hematocrito.

La mayoría de los efectos benéficos de los glucocorticoides son vistos a corto plazo, por eso, si los beneficios esperados no son aparentes, la dosis debe aumentarse progresivamente hasta lograr el beneficio clínico o limitarse por la aparición de efectos adversos.

Reducción de dosis

Se puede optar por el espaciamiento entre dosis una vez se logra el control clínico de la enfermedad (independientemente de la dosis requerida para lograrlo). Este enfoque es aceptado en la práctica clínica para glucocorticoides de mediana duración como la prednisolona, a pesar de que asume que los efectos benéficos duran más que los efectos adversos y que la evidencia respecto a esta suposición sea muy limitada.

También tenemos que usar estas consideraciones al momento de usar glucocorticoides de corta acción en pulsos para controlar recurrencias agudas de alguna enfermedad y recordar que el uso prolongado de glucorticoides tópicos puede resultar en el adelgazamiento de la piel.

¿Cuando no usar corticoides?

No deben prescribirse glucocorticoides a animales con:

• Enfermedad discal en fase aguda: De esto hablaremos más adelante.
• Hipercalcemia: Excepto en las mediadas por calcitriol o asociadas a sarcoidosis.
• Nódulos linfáticos agrandados, masas cutaneas o subcutaneas sin un diagnóstico específico.
• Shock: El uso de glucocorticoides durante el shock no es beneficioso en la mayor parte de casos y es potencialmente perjudicial.
• Infecciones fúngicas invasivas.

Concluciones

Los glucocorticoides tienen un lugar importante en la clínica de animales de compañía, sin embargo deben usarse con cuando el beneficio de los pacientes sea mayor que el daño que podría causarles recordando siempre la máxima: “Ante la enfermedad, haga hábito de dos cosas, ayudar o al menos no dañar.”

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Bibliografía

• Kemppainen RJ, Lorenz MD and Thompson FN (1981) Adrenocortical suppression in the dog after a single dose of methylprednisolone acetate. American Journal of Veterinary Research 42, 822–824
• Lowe AD, Campbell KL and Graves T (2008) Glucocorticoids in the cat. Veterinary Dermatology 19, 40–47
• Thorn GW (1966) Clinical considerations in the use of corticosteroids. New England Journal of Medicine 274, 775–781
• Yosipovitch G. 2009. “Pruritus.” Dermatological Signs of Internal Disease, pp. 75–79., https://doi.org/10.1016/b978-1-4160-6111-3.00015-x.
• Whitley NT and Day MJ (2011) Immunomodulatory drugs and their application to the management of canine immune-mediated disease. Journal of Small Animal Practice 52, 70–85