El manejo del dolor es muy importante en la práctica clínica de perros y gatos. Cuando el dolor no es tratado reduce la calidad de vida de nuestros pacientes y prolonga el tiempo de recuperación de la causa que lo genera, la cual puede ser quirúrgica, trauma o enfermedad. Los métodos de analgesia que se usan hoy en día permiten a los animales vivir más cómodamente, por lo que el manejo del dolor se ha convertido en una parte fundamental del cuidado de nuestros pacientes y su calidad de vida.

Tipos de dolor

Tradicionalmente se categoriza al dolor en agudo y crónico basándose en su duración. De manera arbitraria, el dolor de más de 3 meses de duración puede considerarse como “crónico”. Sin embargo, no es un cambio repentino luego de 3 meses en el que el dolor agudo pasa a crónico. Probablemente los impulsores mecánicos del dolor cambien continuamente desde el nociceptivo agudo hasta los estados de dolor patológicos.

Algunos autores (Woolf, 2004) consideran más adecuado considerar al dolor como adaptativo y maladaptativo. El dolor adaptativo es aquel dolor donde la sensibilidad sensorial después del daño tisular aumenta, este dolor ayuda en la curación de la parte del cuerpo afectada al forzar un comportamiento que desalienta el contacto físico y movimiento del individuo.

El dolor maladaptativo es definido como un dolor disfuncional que no protege ni ayuda en la curación. Si no se maneja de manera adecuada el dolor adaptativo se puede volver maladaptativo debido a los cambios físicos que ocurren en la médula espinal y el cerebro con el tiempo. Estos cambios en el sistema nervioso hacen que se vuelva más sensible, en donde existe un dolor considerable sin necesidad de que haya un estímulo nocivo, así como también ausencia de patología inflamatoria periférica en la mayoría de los casos, aunque en algunos puede ser mínima. Mientras más tiempo pase sin que se controle el dolor, es más probable que los procesos neurofisiológicos ocasionen que el dolor adaptativo se vuelva maladaptativo, el cual es más grave y difícil de tratar.

Causas frecuentes de dolor

Signos de dolor

El dolor se expresa en la alteración de los parámetros fisiológicos (elevación de la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura corporal y presión sanguínea; dilatación de la pupila) así como en los cambios de comportamiento normal del animal. Un animal con dolor es más precavido y potencialmente más ansioso, presentando una serie de comportamientos específicos como consecuencia. Dentro de los problemas de comportamiento por dolor, el más reconocido es el comportamiento agresivo.

Generalmente estos animales tienen un temperamento cambiante. El comportamiento agresivo normalmente ocurre cuando se acercan al animal, y a menudo cuando está acostado con renuencia a moverse. Los problemas de aprendizaje también pueden estar asociados al dolor mostrando renuencia a realizar algunos movimientos como sentarse en el caso de perros con displasia de cadera debido al dolor asociado a colocar la cadera en esa postura. En gatos con dolor artrítico crónico se puede observar una tendencia a ensuciar la casa debido a que algunos individuos evitan las cajas de arena con lados altos o que requieran subir o bajar escaleras.

El apego y la búsqueda de comodidad y atención son reconocidos normalmente como respuestas al dolor en animales tan sensibles al refuerzo social como el perro. Sin embargo, algunos perros pueden aprender que ciertos comportamientos pueden hacerles ganar más atención, y esto puede desarrollar en un problema serio de búsqueda de atención, incluso cuando la enfermedad ya ha sido tratada. En perros con dolor gastrointestinal se puede presentar un comportamiento de elevar la cabeza y el cuello mirando hacia el techo o cielo, este comportamiento es conocido como “mirar las estrellas”.

Principios para la evaluación del dolor

Evaluación del dolor en gatos

En gatos, la evaluación del dolor agudo se basa en la palpación y herramientas de evaluación del dolor como la escala Grimace en gatos que evalúa las expresiones faciales como indicadores del dolor (Figura 1). Por el contrario, la evaluación del dolor crónico depende en gran medida de la información que el dueño pueda brindar. La observación es muy importante para el veterinario en la evaluación de los gatos a lo largo de la consulta, especialmente para el dolor musculoesquelético crónico.

Evaluación del dolor en perros

En la práctica clínica, la evaluación del dolor incluye apetito, observación de la conducta y palpación. Los perros modifican su comportamiento, postura y movimiento para minimizar el dolor. El dolor musculoesquelético es la forma más común de dolor crónico en perros. Los dueños pueden detectar la presencia de dolor comparando el comportamiento normal y anormal, aunque pueden normalizar estos signos y retrasar el tratamiento durante varios meses. La palpación es el método clínico más usado para detectar dolor mientras que el diagnóstico por imagen es usado para confirmar la presencia del problema sospechoso.

Manejo del dolor

Manejo farmacológico del dolor

Dolor agudo

El dolor agudo es más sencillo de manejar. Los protocolos pueden variar, pero para ser exitosos deben ser prácticos y factibles para la práctica en el individuo.

En caso de cirugías, se utilizan terapias analgésicas previas al proceso quirúrgico, o tan pronto como sea posible. Este enfoque a demostrado ser exitoso en perros. Un mayor trauma tisular, especialmente cuando incluye daño nervioso y cirugías más largas e invasivas está asociado a mayor dolor, por lo que la provisión de analgesia debe coincidir con el nivel de daño causado. La evaluación efectiva y frecuente de los estados de dolor de los pacientes es crítica para un manejo adecuado. Los pacientes deben ser evaluados antes de la operación y luego de esta en intervalos regulares.

El sistema de transmisión del dolor es complejo, por lo que interrumpir las vías de dolor usando diferentes enfoques es clínicamente más efectivo que depender de un solo receptor o mecanismo.

Los anestésicos locales (lidocaína) son los analgésicos disponibles mas efectivos en la práctica en animales de compañía, y deberían ser usados en cada cirugía. Los AINE (Antiinflamatorios no esteroideos) pueden no ser adecuados para todos los pacientes y debe considerarse si se proporcionan antes o después de la cirugía.

Los opioides (buprenofrina) son muy efectivos para el dolor perioperatorio. El tramadol era ampliamente usado, pero se le ha quitado bastante énfasis en la última década debido a la eficacia variada que puede tener en su uso para el dolor quirúrgico.

Se debe considerar el adecuado uso de los vendajes (lo que puede significar no usarlos en gatos en algunos casos), cuidado de vías intravenosas y otros controles invasivos, masajes suaves y ejercicio cuando sea requerido, y asegurarse que los animales puedan dormir. La ketamina y agonistas de los adrenoreceptores α2 son buenos analgésicos, pero debe considerarse usarlos después del uso de AINEs, opioides y anestésicos locales.

Cuando la causa del dolor agudo no es conocida, un efectivo manejo del dolor puede facilitar el manejo del paciente mientras se determina el diagnóstico. En esta situación se considera adecuado el uso de opioides.

Dolor crónico

No hay mucha evidencia de la eficacia de la mayoría de los tratamientos sugeridos para el dolor crónico. Los AINEs (carprofeno, ácido tolfenámico, meloxicam, ketoprofeno) que inhiben y no inhiben COX son eficaces a través de un amplio rango de situaciones de dolor debido a la importancia de las prostaglandinas en el procesamiento del dolor periférico y central. El tramadol tiene poca eficacia en perros y provoca una fuerte aversión por vía oral en los gatos a pesar del potencial efecto terapéutico que pueda tener. Por lo que no se le considera como un tratamiento de primera elección.

Tipos no farmacológicos de manejo del dolor

Los tratamientos no farmacológicos son importantes para el manejo de dolor crónico y mantener el cuerpo en estado activo, ayudando a complementar el tratamiento farmacológico.

Optimización del peso

El tejido adiposo secreta una combinación de citoquinas que circulan por el cuerpo, lo que contribuye a la patología de enfermedades como la artrosis, procesos inflamatorios y el proceso de hipersensibilización asociado al dolor. Adicionalmente, la obesidad contribuye a condiciones de dolor como el dolor neuropático, por lo que la reducción de calorías en la dieta ayuda a prevenirla.

Ejercicio y terapia de rehabilitación

Los beneficios a la salud del movimiento y ejercicio que reducen y controlan el dolor están bien establecidos en la medicina humana. La cantidad de datos en humanos sugiere que es probable que funcione en perros y gatos, aunque hay escasez de evidencia de estudios clínicos. Sin embargo, se ha asociado la caminata diaria con una disminución en la severidad de la cojera en perros con displasia de cadera.

Terapia de frío

La aplicación de terapia de frío en la piel disminuye la temperatura hasta una profundidad de 2-4cm, lo que provoca una reducción en la activación de nociceptores tisulares y en la velocidad de conducción a lo largo de los axones periféricos. Además esta modalidad de terapia reduce la formación de edema mediante la vasoconstricción, disminuye la llegada de mediadores de la inflamación a los tejidos dañados y disminuye la inflamación neurogénica como resultado de una disminución en la actividad neuronal en los nervios sensoriales.

Varios estudios (Drygas et al., 2011) en medicina veterinaria han demostrado que la aplicación de la terapia de compresión fría en las primeras 72 horas después de una cirugía de estabilización de rodilla resultó en una disminución del dolor, disminución de la cojera y un aumento del rango de movimiento de las articulaciones.

Modificación del medio ambiente

Mediante este manejo se busca ajustar el entorno ambiental del animal con el fin de aumentar su comodidad. En la práctica clínica puede consistir en la separación de perros y gatos, colocar a las mascotas en jaulas de tamaño óptimo, colocar ropa de cama o almohadillas en las jaulas, escondites en caso de los gatos y reducir el ruido, ya que disminuye la secreción de cortisol, lo cual ayuda a reducir el estrés.

Se le debe indicar al propietario las medidas que se deben realizar en el hogar para reducir el estrés y aumentar la comodidad del paciente como, por ejemplo, colocar rampas en casos de animales con daño artrítico o neurológico. Se debe tener en cuenta que las mascotas que presentan malestar prefieren descansar en zonas en donde se sienten más protegidas como debajo de la cama, además se debe sugerir colocar la comida y agua a una distancia adecuada de la zona de descanso para estimular el ejercicio.

Acupuntura

En la acupuntura la colocación de la aguja crea un microtrauma o daño tisular local que activa el factor tisular XII o de Hageman, esto provoca la activación de la cascada de coagulación local y de complemento, lo que lleva a la producción de plasminógeno, proteínas cininas y prostaglandinas. El microtraumatismo también provoca la degranulación de mastocitos, lo que libera histamina, heparina, proteasas, y bradiquinina. El conjunto de estas reacciones origina un aumento del flujo sanguíneo en la zona y una respuesta inmune local, lo cual ayuda a aliviar el dolor y reducir la inflamación y edema. El tejido conectivo se estira cuando las agujas se colocan en los puntos adecuados, lo que relaja los músculos y tejidos de la zona. La acupuntura puede ser efectiva en el tratamiento del dolor crónico y la disminución de la movilidad en la enfermedad degenerativa de las articulaciones.

Existen diversos estudios sobre acupuntura en animales de laboratorio y humanos, por lo cual sería beneficioso que se hicieran más estudios clínicos validados en animales de compañía.

Conclusiones

Es importante identificar los signos que presentan los animales cuando están situación de dolor, esto debido a que el dolor agudo o adaptativo es más sencillo de manejar en la práctica clínica.

Existen diversos métodos de manejo del dolor que el médico veterinario puede aplicar, no obstante, es muy importante instruir al dueño acerca de las medidas que debe tomar ya que es quien realiza los cuidados adicionales durante y después del tratamiento. Por lo que el esfuerzo combinado es la mejor manera de aliviar situaciones de dolor y estrés que pueden padecer nuestros pacientes.

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Referencias

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