La insuficiencia cardiaca es un síndrome fisiopatológico que describe la incapacidad del corazón y el sistema cardiovascular para mantener una circulación sanguínea adecuada.
Esta condición es bastante común y en algunos lugares representa más del 10% de los casos que llegan a consulta veterinaria de animales de compañía. Por eso, en esta entrada te resumimos los datos más importantes que debes tener en cuenta acerca de la insuficiencia cardiaca en perros y gatos y cómo manejarla.
Tipos de insuficiencia cardiaca
Funcionalmente podemos dividirlas en fallas sistólicas (problemas en la contractibilidad), diastólicas (problemas durante la distensión), sobrecargas de volumen o de presión que terminan en 2 alteraciones: insuficiencia cardiaca derecha o insuficiencia cardiaca izquierda.
Insuficiencia cardiaca derecha (ICD)
Suele ir acompañada de la distención de la vena yugular y genera el incremento de la presión en el atrio derecho y la vena cava. El aumento en la presión lleva a la congestión hepática y la extravasación de liquidos hacia al abdomen (ascitis).
Consejo de manejo: Drenar los liquidos en esta situación sólo será necesario si comprometen la función respiratoria.
Insuficiencia cardiaca izquierda (ICI)
Consiste en el incremento de la presion en el atrio izquierdo y las venas pulmonares, promoviendo el escape de liquidos hacia los alveolos y el desarrollo de edema pulmonar (Imagen 1).
Consecuencias fisiológicas
Cuando la insuficiencia cardiaca comienza a desarrollarse se activan una serie de mecanismos neurohormonales para mantener el gasto cardiaco y la presión sanguinea. Desafortunadamente, estos son perjudiciales a largo plazo e incrementan el daño hacia el corazón y la circulación si se mantienen activos.
Por ejemplo, el sistema renina-angiotensina-aldosterona, al elevar los niveles de angiotensina II y aldosterona de manera crónica aumentan el riesgo de fibrosis de miocardio y disminuyen los niveles de potasio, lo que predispone al corazón a arritmias.
Esquema de Clasificación por etapas de la Enfermedad Cardiaca
El Colegio Americano de Veterinaria Medicina Interna (ACVIM) adapta la clasificación de la enfermedad cardiaca del Colegio Americano de Cardiología / Asociación Americana del Corazón usando una categorización de la A a la D que no depende de la tolerancia al ejercicio como criterio (una debilidad de esquemas previos).
Fase A: Animales riesgo de enfermedad cardiaca
Razas que están predispuestas deben pasar por una auscultación anual por su veterinario. En esta etapa no se recomienda ningún tratamiento en particular.
- La enfermedad mixomatosa de la válvula mitral (EMVM) es la patología cardiaca más común en animales de compañia y representa alrededor del 75% de las enfermedades cardiacas en perros que llegan a consulta general (Atkins et al, 2009).
- La prevalencia de esta enfermedad incrementa con la edad y puede llegar al 100% en razas con predisposición genética.
- Las razas en mayor riesgo de padecerla son: Cavalier King Charles Spaniels, Salchichas, Poodles Toy y las razas miniatura.
Se debe evitar el cruce de estos animales si presentan soplos o existe evidencia ecocardiográfica de regurgitación mitral identificada antes de que cumplan los 6 u 8 años.
Fase B1: Asintomáticos con signos de enfermedad cardiaca pero sin cambios estructurales
Aquí tenemos, a los animales en los que a la auscultación se identifican soplos cardiacos pero no se detecta evidencia radiográfica ni ecocardiográfica del enlargamiento del corazón.
Se recomienda la toma de una radiografía toracica y la medición de presión en todos los pacientes en estadio B para establecer su línea base antes de desarrollar sintomatología.
Las reevaluaciones deberán realizarse cada 6 a 12 meses dependiendo de los resultados de las imagenes que se obtengan y la raza del animal. Las placas radiográficas son de gran utilidad pero el examen de elección es la ecocardiografía.
Fase B2: Asintomáticos con signos de enfermedad cardiaca y cambios estructurales
Aún no existe un consenso unánime para el manejo farmacológico de perros en esta etapa con pero se suelen recomendar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) para los pacientes con alargamiento del atrio izquierdo.
Sólo el 30% de los perros llega a progresar a una etapa clínica que requiera tratamiento contra la insuficiencia cardiaca.
Manejo de la IC en fase B2
Algunos cardiologos recomiendan el uso de β bloqueadores en pacientes con alargamiento del atrio izquierdo titulando a la dosis más alta tolerada por 1 a 2 meses dependiendo de la medicación. Sin embargo, un grupo mayoritario de especialistas no recomendarían estas terapias en animales asintomáticos hasta que existan ensayos clínicos que evaluen su eficacia en esta etapa.
En casos de enfermedad mixomatosa de la válvula mitral (MMVD) en estado B2, el Pimobendan beneficiaría a los pacientes retrazando la aparición de la insuficiencia cardiaca en alrededor de 15 meses.
Fase C: Pacientes con anormalidades estructurales que presentan o han presentado insuficiencia cardiaca
En esta fase se encuentran las mascotas que ya han sido diagnosticadas anteriormente con insuficiencia cardiaca o ya se encuentran bajo algún esquema terapéutico.
Los pacientes se mantienen en esta etapa a pesar de la mejora de sus signos clinicos (incluso si se resuelven completamente). El manejo durante la fase C consiste en la regulación del estado hemodinámico, la optimización del gasto cardiaco y el alivio de los signos clínicos en el paciente.
Terapia intrahospitalaria
Oxigenoterapia
Todo paciente con disnea debe ser provisto de oxigeno. La forma más efectiva de hacerlo es usando una incubadora o jaula de oxigeno, sin embargo si estas no están disponibles, puede usarse cánulas nasales, mascaras de oxigeno o acercando el tubo de oxigeno cerca a la cara del animal. Este ultimo metodo sólo será efectivo si el flujo de oxigeno es alto pero su facilidad de uso y practicidad permite el rescate de pacientes mientras se organiza el espacio para una eventual hospitalización.
Furosemida
En pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva la oxigenoterapia debe complementarse con un potente diuretico de asa como la furosemida. Lo ideal será aplicarla por vía intravenosa pero si el paciente está muy inestable como para cateterizarlo, la administración intramuscular es aceptable.
La dosis ronda entre 1 y 4 mg/kg y dependerá de la gravedad de los signos y la respuesta a la terapia inicial. Para pacientes con una respuesta pobre se pueden usar infusiones intravenosas continuas de 0.6 a 1mg/kg/h despues del bolus inicial pero deberán disminuirse en un 50% conforme vaya mejorando o si se observan trastornos electrolíticos.
Si despues de 1 hora la frecuencia respiratoria y esfuerzo del paciente no comienzan a declinar, se deberá considerar enviarlo de referencia a un especialista.
Pimobendan
Reduce la frecuencia cardiaca (cronotropo negativo) en animales con ICC e inhibe la fosfodiesterasa III (PDE-III), lo que incrementa de la sensibilidad intracelular al calcio en el musculo cardiaco. Esto hace que cada contracción sea más eficaz sin necesidad de aumentar el consumo de oxígeno.
El tratamiento con pimobendan debe iniciarse inmediatamente despues de diagnosticar la ICC. La dosis recomendada es de 0.25 mg/kg PO cada 12 horas.
Terapia en casa
Furosemida
Se sugiere recetar presentaciones orales a una dosis que rondan desde 1 mg/kg cada 12 horas hasta 6 mg/kg cada 8 horas. Esta dosis debe ser titulada para mantener el comfort del paciente mientras se presta atención a su función renal y estatus electrolítico.
Cuando la dosis supera los 6 mg/kg cada 12 horas el paciente pasa a requerir el manejo propuesto para la fase D. Alternativamente a la furosemida se puede recetar torasemida que es un diuretico de asa 10 veces más potente.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
Se inicia o continua el tratamiento con IECAs como enalapril (0.25 – 0.5 mg/kg PO, cada 12 horas). Se recomienda medir las concentraciones de creatinina sérica y electrolitos 3 a 7 días despues de iniciar con los IECAs. En pacientes con compromiso renal se preferirá el benazepril ya que su excreción no sobrecarga tanto los riñones (tiene un 50% de excreción hepática).
Pimobendan
Continuar con pimobendan (0.25 a 0.3 mg/kg PO cada 12 horas), se sabe este fármaco sumado a la terapia convencional incrementa el tiempo de supervivencia de los pacientes (Häggström et al., 2008).
Fase D: Animales con insuficiencia cardiaca congestiva que no responden a terapias standard.
Los casos refractarios de insuficiencia cardiaca que requieren de hospitalización.
Pasos para el diagnóstico de la insuficiencia cardiaca
Auscultación cardiaca
La auscultación del corazón es el primer paso para su correcto diagnostico. A traves de esta técnica podemos detectar ruidos cardiacos (murmullos) y dependiendo de su intensidad y localizacion podremos determinar su significancia.
En un corazón normal, el flujo de sangre es laminar y permite distinguir 2 sonidos: el producido por el cierre de las valvulas mitrales y tricuspides al inicio de la sístole y el del cierre de las valvulas aórticas y pulmonares al comienzo de la diástole ventricular.
Otros ruidos son atribuibles principalmente al flujo de sangre turbulento que conforme se hace más evidente, podrá ir acompañado de un frémito (vibración que es palpable en la pared torácica).
Descripción de los murmullos
Los murmullos se definen por su intensidad, momento en el ciclo cardiaco y localización.
Intensidad
El esquema más utilizado para describir murmullos por intensidad es el del Consejo Internacional de Salud cardiovascular en Pequeños Animales (ISACHC) (Tabla 1). En el se definen 6 grados y es posible indicar la naturaleza dinámica del murmullo auscultado. Por ejemplo, el grado I-III/VI dinámico, describe un murmullo con una intensidad que varía durante el periodo de auscultación, desde muy dificil de percibir (grado I) hasta completamente identificable (grado III).
| Grado | Descripción de los murmullos |
| I | Muy tenue, requiere de una auscultación minuciosa en un ambiente silenciosa. |
| II | Se escucha luego de auscultar cuidadosamente. |
| III | Moderado, se escucha inmediatamente. |
| IV | Fuerte, sin frémito. |
| V | Fuerte, con un frémito palpable. |
| VI | Audible con un estetoscopio sostenido ligeramente fuera de la pared torácica |
Momento en el ciclo cardiaco
Los murmullos pueden ser sistólicos si se escuchan durante el sistole ventricular (entre el primer y segundo sonido), diastólicos si son detectados durante la diastole ventricular (inmediatamente despues del segundo sonido) o continuos si se encuentran presentes durante todo el ciclo.
Localización
El punto de máxima intensidad del murmullo puede indicarse como apical o basilar, izquierdo o derecho. El ápice izquierdo está directamente sobre la región de la valvula mitral, la base corresponde a la región de las valvulas pulmonares y aórticas mientras que el ápice derecho está sobre la región de la valvula tricuspide (Tabla 2).
| Estructura | Localización |
|---|---|
| Valvula mitral (Ápice izquierdo) | Perro: lado izquierdo, 5to espacio intercostal en la unión costocondral. Gato: lado izquierdo, 5to al 6to espacio intercostal, cerca del esternón. |
| Valvula aortica (Base izquierda) | Perro: lado izquierdo, 4to espacio intercostal justo encima de la unión costocondral. Gato: lado izquierdo, 2ndo al 3er espacio intercostal, dorsal al área pulmonar. |
| Valvulas pulmonares (Base izquierda) | Perro: lado izquierdo, entre el 2do y 4to espacio space, justo encima del esternón. Gato: lado izquierdo, del 2do al 3er espacio intercostal. |
| Valvula tricuspide (Ápice derecho) | Perros: lado derecho, espacio intercostal 3 al 5, cerca a la unión costocondral. Gato: lado derecho, espacio intercostal 4 al 5, cerca del esternón. |
Luego podemos examinar los pulmones en busqueda de sonidos asociados a la falla cardiaca.
Radiografías torácicas
Permiten evaluar la forma y tamaño del corazón, y revisar los pulmones por si existe presencia de fluidos. Para la investigación de enfermedades cardíacas se debe tomar una proyección lateral derecha y una proyección dorsoventral (DV).
El posicionamiento del paciente es de suma importancia, especialmente para prevenir la rotación del torax que lleve a dar una falsa impresión del agrandamiento del atrio izquierdo. Una pequeña rotación puede volver inutilizable las imagenes, especialmente en la proyección dorsoventral.
En perros con dificultad respiratoria asociada a enfermedad cardiaca uno esperaría encontrar un patrón intersticial/alveolar en la región perihilar, consistente con edema pulmonar.
Debemos considerar que cuando se tiene un paciente del que se sospeche que sufra de insuficiencia cardiaca, la prioridad siempre debe ser estabilizarlo. En pacientes con disnea, generalmente es posible sacar una imagen de la proyección dorsoventral sin sedación.
Examenes de sangre y orina
Se deben realizar para mejorar nuestra prescripción de acuerdo a otros desordenes que podría tener el paciente. Es común que el higado y los riñones de los pacientes con IC tambien estén afectados.
Electrocardiograma
Medir la actividad eléctrica del corazón permite detectar y evaluar ritmos anormales, en algunos casos tambien puede monitorizar trastornos electrolíticos y ácido-base.
Ecocardiografía
Se considera la mejor prueba para el diagnóstico de enfermedades cardíacas porque permite la visualización en tiempo real del funcionamiento del músculo cardiaco y válvulas.
Pronóstico en perros con insuficiencia cardiaca congestiva
El tiempo de supervivencia varía bastante (algunos pacientes llegan a vivir por más de 3 años), en perros con enfermedad mixomatosa de la válvula mitral o cardiomiopatias dilatadas el promedio de sobrevida es de 9 meses.
Algunos parámetros que permiten dar un pronostico más acertado es el largo del atrio izquiero, el tamaño del ventrículo izquierdo y la velocidad de la onda E.
En cualquier caso, el diagnóstico temprano junto con la medicación apropiada para cada etapa puede incrementar notablemente la espanza y calidad de vida de nuestros pacientes.
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