En una anterior entrada revisamos los pasos para manejar un brote de diarrea neonatal en terneros e indicamos brevemente qué acciones tomar basandonos en la fisiopatología de los agentes etiológicos que podrían estar causandolos. En esta ocación revisaremos más a fondo el manejo de los terneros diarreicos abarcando aspectos claves para su supervivencia: la rehidratación y la corrección del balance acido-base.

Desbalances metabolicos

Independientemente de su origen, los cuadros diarréicos en los terneros nos llevan a enfrentar 5 alteraciones metabolicas que deberán ser atendidas oportunamente:

1. Deshidratación
2. Desbalance acido-base
3. Concentraciones anormales de electrolitos en plasma
4. Anormalidades en la osmolaridad plasmatica y su presión oncótica
5. Balance energetico negativo y/o hipoglicemia

Deshidratación

Por perdida de fluidos a traves de las heces y por la disminución en el consumo de agua, leche o alimento. El agua constituye el 80% del peso vivo de los terneros recien nacidos y a pesar de disminuir progresivamente con la edad, su porcentaje fisiologicamente adecuado no disminuye del 70% hasta que cumplen los 40 días (Sekine and Hirose, 1968, Thomas et al., 2007).

Al perder liquidos, los terneros activan mecanismos de compensación para mantener la volemia intravascular y así evitar un shock hipovolémico. La deshidratación en terneros puede detectarse una vez llega al 2% cuando comienza a apreciarce el hundimiento de los globos oculares (1mm), membranas mucosas secas y pliegues cutaneos persistentes (>3 seg) (Constable et al., 2021).

Cabe destacar que a diferencia de los animales adultos, los terneos sólo obtienen el 20% del agua a traves del consumo directo y su principal fuente de agua será la humedad en la leche (Appuhamy et al., 2014). Por esto, si se decide suspender la ingesta de leche, el animal debe tener acceso a agua fresca en todo momento.

Desbalance ácido-base

Como mencionamos anteriormente, las pruebas de laboratorio no suelen estar disponibles de forma rutinaria en la práctica ambulatoria por lo que el grado de alteración metabólica de la acidosis se debe evaluar sobre la base a clínica. Entendamos a que nos referimos con este desbalance:

Los fluidos contienen sustancias con carga positiva “+” (cationes) y negativa “-” (aniones) a los que llamamos iones. Estos se consideran fuertes si su carga se mantiene constante independientemente de las condiciones fisiologicas del sistema donde se encuentren y tampones o buffers si sus cargas son variables dependiendo del pH del sistema donde se encuentren.

Como la electroneutralidad debe mantenerse, la suma de los cationes fuertes (Na⁺, K⁺, Ca²⁺, Mg²⁺) y los iones amortiguadores positivos deben ser iguales a la suma de aniones fuertes (Cl^–, L-lactato^–, D-lactato−, sulfato^2-, cetoácidos, ácidos grasos no esterificados) e iones amortiguadores negativos a un pH específico.

Si la diferencia de iones fuertes (DIF o SID por sus siglas en ingles) en el plasma se aleja de los valores normales (aproximadamente 40 mmol/L), el pH en la sangre cambia y las funciones metabolicas de la mayoría de proteinas enzimaticas se ven interrumpidas.

Otros factores que afectan el pH plasmatico de forma independiente es la presión parcial de anhídrido carbónico (pCO₂) y la concentración plasmatica total de tampones no volatiles (Atot).

Concentraciones anormales de electrolitos en plasma

Durante los procesos diarreícos los terneros pierden una gran cantidad de electrolitos. Estos, además de regular el pH en sangre, se encargan en buena parte de la función muscular y nerviosa, movilización de nutrientes y mantener la presión sanguínea.

El déficit total de un electrolito plasmatico en milimoles (mmol) se calcula como el déficit del electrolito en mmol por litro (Δmmol/L) multiplicado por el espacio de distribución del electrolito. Para terneros correctamente hidratados, el espacio de distribución del sodio, cloruro y bicarbonato se estima como el 44% de su peso vivo, sin embargo en terneros acidémicos con diarrea, el espacio de distribución parece encontrarse entre 0.63 y 0.84% (Walker et al., 1998, Lorenz y Vogts, 2006).

La recomendación actual es asumir un espacio aparente de distribución de bicarbonato de 0.53% para terneros diarréicos cuando no se cuenten con instrumentos de gasometría disponibles (Trefz et al., 2021).

Anormalidades en la osmolaridad plasmatica y su presión oncótica

La osmolaridad plasmática se refiere a la cantidad de solutos disuelta en el plasma sanguíneo y se mide en osmoles por litro (Osm/L). Su importancia radica en que los vasos sanguíneos, al ser membranas semipermeables, están sujetos a las fuerzas osmoticas descritas por Starling en su famosa ecuación:

Q = K_f ([P_c – P_i] – σ[π_c – π_i])

Donde:

Para mantener el equilibrio osmótico debemos procurar que la osmolalidad (igual que la osmolaridad pero referida a 1 Kg de soluto) se mantenga alrededor de 275 to 295 mOsm/kg. Por eso, debemos cuidar el peso molecular de las soluciones que aplicamos junto al estado de hidratación del paciente.

Balance energetico negativo y/o hipoglicemia

Los terneros diarréicos afectados por enteropatógenos como los rotavirus, coronavirus y criptosporidium parvum pierden cierta capacidad de digerir leche, por lo que tradicionalmente se recomendaba suspender su consumo por 1 o 2 días y brindar soluciones orales hipertónicas (Constable et al., 2017).

Hoy sabemos que suspender el consumo de leche en estos terneros retrasa su recuperación y que si les brindamos soluciones electrolíticas orales podemos reducir el numero de días con diarrea, incrementar su ganancia de peso y acelerar la tasa de recuperación de la mucosa intestinal dañada (Goodell et al., 2012).

Por otro lado un incremento desmesurado de glucosa en las soluciones orales puede ser contraproducente. Si no se llega absorber puede fermentarse en el intestino y si supera el umbral de recaptación renal [140–160 mg/dl] podrá inducir la perdida de más liquidos a traves de la orina.

Manejo del ternero diarreico

Un protocolo ideal para la terapia de fluidos en terneros debe considerar la historia, los hallazgos al examen físico y adaptarse a los resultados de laboratorio (niveles plasmáticos de CO₂, Cl, Na, K, Ca y gasometría para el análisis acido-base). Lamentablemente, estos últimos rara vez se encuentran disponibles en granja por lo que el criterio clínico apoyado por tablas de puntuación de evaluación clínica dictarán el curso de acción en cada caso (Figura 1).

Tabla de puntuación de evaluación clínica

Protocolo estandarizado

Si buscamos un protocolo rápido y sencillo, el arbol de desiciónes para tratar la deshidratación y/o la acidosis metabólica en terneros desarrollado por Trefz et al., 2012 es una excelente referencia. El arbol sólo requiere identificar 4 signos para definir un curso de acción y permite la corrección de la acidosis en terneros minimamente deshidratados. Puedes revisar nuestra versión simplificada en la Figura 2.

Cabe resaltar que la adición de 20 ml de glucosa al 50% a las soluciones iniciales en este protocolo sería beneficiosa durante el primer día de tratamiento pero debe suspenderse en el tratamiento intravenoso subsiguiente ya que se ha descubierto que puede disminuir el consumo voluntario de leche (Gareis, 2013).

Terapia de fluidos

El objetivo principal de una terapia de fluidos es corregir las anormalidades y mantener estable al ternero, esto se logra:

• Restaurando el volumen sanguíneo y manteniendo la hidratación.
• Controlando la acidosis metabolica (el objetivo deberá ser mantener un pH sanguineo ≥7.2).
• Corrigiendo los desbalances electrolíticos.
• Eliminando la depresión del sensorio.
• Restaurando el reflejo de succión.
• Evitando el deficit energético.
• Facilitando la reparación del epitelio intestinal.

En cuadros diarréicos, los transtornos normalmente requieren de 4 a 6 horas para corregirse y su terapia de mantenimiento debe extenderse por 2 a 4 días (Constable et al., 2017).

La cantidad de líquido necesaria y la vía de administración para restaurar la hidratación del ternero dependerá del grado inicial de deshidratación y la estimación de las perdidas continuas (hasta 7 litros /día) que se producirán durante el tratamiento junto con los requisitos de mantenimiento diario (80-100 ml/kg).

Rehidratación Oral

Indicada en todo ternero diarréico siempre y cuando exhiba reflejo de succión o algún tipo de acción masticatoria (Smith, 2009). Se elige este metodo para la rehidratación de terneros diarréicos ya que facil de implementar en granja y requiere menor vigilancia que la rehidratación parenteral.

¿Qué debe contener una solución electrolítica oral?

Una solución electrolítica oral debe cumplir al menos 4 requisitos:

• Aporta suficiente sodio para normalizar el liquido extracelular.
• Posée agentes que facilitan la absorción de sodio y agua en el intestino (p.e. glucosa, citrato, glicina, etc).
• Proporciona un agente alcalinizante (p.e. citrato, bicarbonato, propionato).
• Provée energía.

Resaltamos que la formula de una solución electrolítica para terneros difiere bastante de la de humanos por una serie de factores (osmolalidad, concentración de sodio, DIF efectivo, contenido de energia).

La razón de éstas diferencias se deben en gran parte a la velocidad del vaciamiento gástrico y al hecho que los humanos tenemos la capacidad de sudar, razón por la que en nuestra especie las soluciones orales suelen ser hipotónicas y con menores niveles de sodio a los que requieren los terneros.

Rehidratación parenteral

Se indica en todo ternero que tenga un porcentaje de deshidratación ≥ 8 (hundimiento de los globos oculares ≥ 4.5mm) o no posea un tracto gastrointestinal funcional (Constable et al., 1998).

La tasa de administración de fluidos máxima en los terneros es de 80 mL/kg/hora pero se suele recomendar infusiones de 30 a 40 mL/kg/hora para evitar la sobrehidratación y el posible desarrollo de edema pulmonar.

El efecto general de las soluciones electrolíticas intravenosas con una DIF efectiva = 0 mmol/L (como NaCl al 0,9 % o la solución de Ringer) es la disminución del pH plasmático porque la acidosis por iones fuertes es mayor que el incremento de pH plasmatico por una alcalosis concurrente por buffers no volatiles.

Lo que en terminos practicos significa que la rehidratación con cristaloides sin agentes alcalinizantes nos llevará a una acidosis metabólica hiperclorémica. Para evitarlo el bicarbonato de sodio es el agente de elección y se recomienda aplicar en soluciones isotónicas al 1.3% (13 g NaHCO₃/L) (Berchtold, 2009).

Las soluciones hipertonicas de bicarbonato de sodio sin diluir deben usarse con cuidado, especialmente en terneros que tengan un problema respiratorio ya que no seran capaces de exalar efectivamente el exceso de CO₂ generado por la reacción tamponadora.

En casos en los que el acceso a la vía intravenosa sea imposible se deberá recurrir a la hidratación por vía intraosea. La vía subcutanea e intraperitoneal son muy inferiores a la IV e IO para la resucitación de pacientes en shock por lo que no deberían cosiderarse para estos casos.

No queremos terminar esta nota sin antes recalcar que los fluidos intravenosos siempre deben entibiarse antes ser administrados. Una fluidoterapia a temperaturas menores a 38°C pueden empeorar los cuadros de hipotermia y aún usando calentadores de línea de fluido debemos asegurarnos que estos se encuentren suficientemente cerca del ternero para que sean eficaces (Lee et al., 2014).

Bibliografía

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• Constable PD, Hinchcliff KW, Done SH, Grünberg W. 2017. Principles of fluid and electrolyte therapy. In: Veterinary Medicine: A Textbook of the Diseases of Cattle, Horses, Sheep, Pigs and Goats. 11th ed. St. Louis, MO: Elsevier Health Sciences. pp 113–52
• Constable PD, Walker PG, Morin DE, Foreman JH. 1998. Clinical and laboratory assessment of hydration status of neonatal calves with diarrhea. J Am Vet Med Assoc. 212:991–6.
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• Gareis A. 2003. Die Bedeutung von Glukosezusatz zur Infusionslösung bei Kälbern mit Neugeborenendiarrhoe [Significancia de la adición de infusiones de glucosa en terneros con diarrea neonatal.] (tesis, En Alemán). Universidad de Munich, Munich, Alemania.
• Goodell GM, Campbell J, Hoejvang-Nielsen L, Stansen W, Constable PD. 2012. An alkalinizing oral rehydration solution containing lecithin-coated citrus fiber is superior to a nonalkalinizing solution in treating 360 calves with naturally acquired diarrhea. J Dairy Sci. 95:6677–86.
• Lee RA, Towle Millard HA, Weil AB, Lantz G, Constable P, Lescun TB, Weng HY. 2014. In vitro evaluation of three intravenous fluid line warmers. J Am Vet Med Assoc. 15 244:1423–8.
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• Smith, G. W. 2009. Treatment of Calf Diarrhea: Oral Fluid Therapy. Veterinary Clinics of North America: Food Animal Practice, 25(1), 55–72.
• Trefz FM, Lorch A, Feist M, Sauter-Louis C, Lorenz I. 2012. Construction and validation of a decision tree for treating metabolic acidosis in calves with neonatal diarrhea. BMC Vet Res.
• Trefz FM, Lorenz I, Constable PD. 2021. Dependence of the apparent bicarbonate space on initial plasma bicarbonate concentration and carbon dioxide tension in neonatal calves with diarrhea, acidemia, and metabolic acidosis. Journal of veterinary internal medicine vol. 35,1: 644-654.
• Walker PG, Constable PD, Morin DE, Drackley JK, Foreman JH, Thurmon JC. 1998. A reliable, practical, and economical protocol for inducing diarrhea and severe dehydration in the neonatal calf. Can J Vet Res. 62:205–13.